Ressuscitação cardío-respiratória

A ressuscitação cardío-respiratória (RCR) é um conjunto de medidas

utilizadas no atendimento à vítima de parada cardío-respiratória (PCR). O

atendimento correto exige desde o início, na grande maioria dos casos, o

emprego de técnicas adequadas para o suporte das funções respiratórias

e circulatórias.

A RCR é uma técnica de grande emergência e muita utilidade.

Qualquer interferência ou suspensão da respiração espontânea constitui

uma ameaça à vida. A aplicação imediata das medidas de RCR é uma das

atividades que exige conhecimento e sua execução deve ser feita com

calma e disposição. A probabilidade de execução da atividade de RCR é

bem pequena, porém se a ocasião aparecer, ela pode representar a diferença

entre a vida e a morte para o acidentado.

Podemos definir parada cardíaca como sendo a interrupção

repentina da função de bombeamento cardíaco, que pode ser constatada

pela falta de batimentos do acidentado (ao encostar o ouvido na região

anterior do tórax do acidentado), pulso ausente (não se consegue palpar

o pulso) e ainda quando houver dilatação das pupilas (menina dos olhos),

e que, pode ser revertida com intervenção rápida, mas que causa morte

se não for tratada.

Chamamos de parada respiratória o cessamento total da respiração,

devido à falta de oxigênio e excesso de gás carbônico no sangue.

Principais Causas

A parada cardíaca e a parada respiratória podem ocorrer por diversos

fatores, atuando de modo isolado ou associado. Em determinadas

circunstâncias, não é possível estabelecer com segurança qual ou quais os

agentes que as produziram. Podem ser divididas em dois grupos, e a

importância desta classificação é que a conduta de quem está socorrendo

varia de acordo com a causa.

· Primárias

A parada cardíaca se deve a um problema do próprio coração,

causando uma arritmia cardíaca, geralmente a fibrilação ventricular. A causa

principal é a isquemia cardíaca (chegada de quantidade insuficiente de

sangue oxigenado ao coração).

São as principais causas de paradas cardíacas em adultos que não

foram vítimas de traumatismos.

· Secundárias

A disfunção do coração é causada por problema respiratório ou por

uma causa externa. São as principais causas de parada cardío-respiratória

em vítimas de traumatismos.

a)Oxigenação deficiente: obstrução de vias aéreas e doenças

pulmonares.

b)Transporte inadequado de oxigênio: hemorragia grave, estado

de choque, intoxicação por monóxido de carbono.

c)Ação de fatores externos sobre o coração: drogas e descargas

elétricas.

No ambiente de trabalho deve-se dedicar especial atenção a trabalhos

com substâncias químicas, tais como o monóxido de carbono, defensivos

agrícolas, especialmente os organofosforados, e trabalhos em eletricidade,

embora o infarto do miocárdio ou um acidente grave possa ocorrer nas

mais variadas situações, inclusive no trajeto residência-trabalho-residência,

ou mesmo dormindo.

A rápida identificação da parada cardíaca e da parada respiratória é

essencial para o salvamento de uma vida potencialmente em perigo. Uma

parada respiratória não resolvida leva o acidentado à parada cardíaca devido

a hipóxia (falta de ar) cerebral e do miocárdio.

Se o coração para primeiro, as complicações serão maiores, pois a

chegada de oxigênio ao cérebro estará instantaneamente comprometida:

os músculos respiratórios perdem rapidamente a eficiência funcional;

ocorre imediata parada respiratória podendo ocorrer lesão cerebral

irreversível e morte.

A Figura 3 dá uma noção da relação entre o lapso de tempo decorrido

entre a identificação de parada cardío-respiratória e a possibilidade de

sobrevivência, com a instituição dos métodos de suporte básico de vida.

 Identificação de PCR

A parada cardío-respiratória é o exemplo mais expressivo de uma

emergência médica. Somente uma grande hemorragia externa e o edema

agudo de pulmão devem merecer a primeira atenção antes da parada

cardíaca. A identificação e os primeiros atendimentos devem ser iniciados

dentro de um período de no máximo 4 minutos a partir da ocorrência,

pois os centros vitais do sistema nervoso ainda continuam em atividade. A

partir deste tempo, como já vimos, as possibilidades de recuperação

tornam-se escassas. A eficácia da reanimação em caso de parada cardíaca

está na dependência do tempo em que for iniciado o processo de

reanimação, pois embora grande parte do organismo permaneça

biologicamente vivo, durante algum tempo, em tais condições,

modificações irreversíveis podem ocorrer no cérebro, em nível celular. Se

a PCR for precedida de déficit de oxigenação, este tempo é ainda menor.

A ausência de circulação do sangue interrompe a oxigenação dos

órgãos. Após alguns minutos as células mais sensíveis começam a morrer.

Os órgãos mais sensíveis à falta de oxigênio são o cérebro e o coração. A

lesão cerebral irreversível ocorre geralmente após quatro a seis minutos

(morte cerebral). Os acidentados submetidos a baixas temperaturas

(hipotermia) podem suportar períodos mais longos sem oxigênio, pois o

consumo de oxigênio pelo cérebro diminui.

No atendimento de primeiros socorros, durante a aproximação,

devemos observar elementos como imobilidade, palidez e os seguintes sinais que identificarão efetivamente uma parada cardío-respiratória, a fim

de iniciarmos o processo de ressuscitação, do qual dependerá a reabilitação

ou não do acidentado. Ao iniciar o atendimento devemos verificar o nível

de consciência, tentando observar as respostas do acidentado aos estímulos

verbais: "Você está bem?". Se o acidentado não responder, comunicar

imediatamente ao atendimento especializado. Posicionar o acidentado em

decúbito dorsal, sobre superfície plana e rígida.

Os seguintes elementos deverão ser observados para a determinação

de PCR:

·Ausência de pulso numa grande artéria (por exemplo: carótida).

Esta ausência representa o sinal mais importante de PCR e determinará o

início imediato das manobras de ressuscitação cardío-respiratória.

·Apnéia ou respiração arquejante. Na maioria dos casos a apnéia

ocorre cerca de 30 segundos após a parada cardíaca; é, portanto, um

sinal relativamente precoce, embora, em algumas situações, fracas

respirações espontâneas, durante um minuto ou mais, continuem a ser

observada após o início da PC. Nestes casos, é claro, o sinal não tem valor.

·Espasmo (contração súbita e violenta) da laringe.

·Cianose (coloração arroxeada da pele e lábios).

·Inconsciência. Toda vítima em PCR está inconsciente, mas várias

outras emergências podem se associar à inconsciência. É um achado

inespecífico, porém sensível, pois toda vítima em PCR está inconsciente.

·Dilatação das pupilas, que começam a se dilatar após 45 segundos de

interrupção de fluxo de sangue para o cérebro. A midríase geralmente se

completa depois de 1 minuto e 45 segundos de PC, mas se apresentar em

outras situações. Deste modo, não utilizar a midríase para diagnóstico da PCR

ou para definir que a vítima está com lesão cerebral irreversível. A persistência

da midríase com a RCR é sinal de mau prognóstico. É um sinal bastante tardio

e não se deve esperar por ele para início das manobras de RCR.

Ressuscitação cardío-respiratória

A - Abertura das vias aéreas

B - Ventilação artificial

C - Suporte circulatório

Apresentamos no Quadro VII e na Figura 4, a seguir, a seqüência de

suporte básico de vida em um adulto, para orientação do pessoal que fará

os primeiros atendimentos emergenciais em casos de acidentes.

Limitações da Ressuscitação cardío-respiratória
A ressuscitação cardío-respiratória não é capaz de evitar a lesão cerebral
por períodos prolongados. Com o tempo (minutos) a circulação
cerebral obtida com as compressões torácicas vai diminuindo
progressivamente até se tornar ineficaz. Durante a ressuscitação cardíorespirat
ória a pressão sistólica atinge de 60 a 80 mmHg, mas a pressão
diastólica é muito baixa, diminuindo a perfusão de vários órgãos entre os
quais o coração. As paradas por fibrilação ventricular só podem ser
revertidas pela desfibrilação.
O suporte básico da vida sem desfibrilação não é capaz de manter
a vida por períodos prolongados. A reversão da parada cardío-respiratória
na maioria dos casos também não é obtida, deste modo é necessário se
solicitar apoio ao atendimento especializado com desfibrilação e recursos
de suporte avançado.
Posicionamento para a Ressuscitação cardío-respiratória
a)Do acidentado:
· Posicionar o acidentado em superfície plana e firme.
· Mantê-lo em decúbito dorsal, pois as manobras para permitir a
abertura da via aérea e as manobras da respiração artificial são mais bem
executadas nesta posição.
· A cabeça não deve ficar mais alta que os pés, para não prejudicar
o fluxo sangüíneo cerebral.
· Caso o acidentado esteja sobre uma cama ou outra superfície macia
ele deve ser colocado no chão ou então deve ser colocada uma tábua sob
seu tronco.
· A técnica correta de posicionamento do acidentado deve ser
obedecida utilizando-se as manobras de rolamento.
b)Da pessoa que esta socorrendo:
· Este deve ajoelhar-se ao lado do acidentado, de modo que seus
ombros fiquem diretamente sobre o esterno do acidentado.
Primeiros Socorros
A conduta de quem socorre é vital para o salvamento do acidentado.
Uma rápida avaliação do estado geral do acidentado é que vai determinar
quais etapas a serem executadas, por ordem de prioridades. A primeira
providência a ser tomada é estabelecer o suporte básico da vida, para tal
o acidentado deverá estar posicionado adequadamente de modo a permitir
a realização de manobras para suporte básico da vida.

Adotar medidas de autoproteção colocando luvas e máscaras.
O suporte básico da vida consiste na administração de ventilação
das vias aéreas e de compressão torácica externa. Estas manobras de apoio
vital básico constituem-se de três etapas principais que devem ser seguidas:
· desobstrução das vias aéreas;
· suporte respiratório e
· suporte circulatório.
O reconhecimento da existência de obstrução das vias aéreas pode
ser feito pela incapacidade de ouvir ou perceber qualquer fluxo de ar pela
boca ou nariz da vítima e observando a retração respiratória das áreas
supraclaviculares, supra-esternal e intercostal, quando existem movimentos
espontâneos. A obstrução poderá ser reconhecida pela incapacidade de
insuflar os pulmões quando se tenta ventilar a vítima.
A ventilação e a circulação artificiais constituem o atendimento
imediato para as vítimas de PCR. A ventilação artificial é a primeira medida
a ser tomada na RCR. Para que essa ventilação seja executada com sucesso
é necessária à manutenção das vias aéreas permeáveis, tomando-se as
medidas necessárias para a desobstrução.
Nas vítimas inconscientes a principal causa de obstrução é a queda
da língua sobre a parede posterior da faringe.
Como causa ou como conseqüência da PR, pode ocorrer oclusão
da hipofaringe pela base da língua ou regurgitação do conteúdo gástrico
para dentro das vias aéreas. Observar prováveis lesões na coluna cervical
ou dorsal, antes de proceder às recomendações seguintes.
Para manter as vias aéreas permeáveis e promover sua desobstrução,
para tanto colocar o acidentado em decúbito dorsal e fazer a hiper-extensão
da cabeça, colocando a mão sob a região posterior do pescoço do
acidentado e a outra na região frontal. Com essa manobra a mandíbula se
desloca para frente e promove o estiramento dos tecidos que ligam a
faringe, desobstruindo-se a hipofaringe.
Em algumas pessoas a hiper-extensão da cabeça não é suficiente
para manter a via aérea superior completamente permeável. Nestes casos
é preciso fazer o deslocamento da mandíbula para frente. Para fazer isso é
necessário tracionar os ramos da mandíbula com as duas mãos. Por uma
das mãos na testa e a outra sob o queixo do acidentado. Empurrar a
mandíbula para cima e inclinar a cabeça do acidentado para trás ate que o
queixo esteja em um nível mais elevado que o nariz. Desta maneira
restabelece-se uma livre passagem de ar quando a língua é separada da
parte posterior da garganta. Mantendo a cabeça nesta posição, escuta-se
e observa-se para verificar se o acidentado recuperou a respiração. Em
caso afirmativo, coloque o acidentado na posição lateral de segurança.
Em outras pessoas, o palato mole se comporta como uma válvula,
provocando a obstrução nasal expiratória, o que exige a abertura da boca.

Assim, o deslocamento da mandíbula, a extensão da cabeça e a
abertura da boca são manobras que permitem a obtenção de uma via
supraglótica, sem a necessidade de qualquer equipamento. Além disso,
pode ser preciso a limpeza manual imediata da via aérea para remover
material estranho ou secreções presentes na orofaringe. Usar os próprios
dedos protegidos com lenço ou compressa.
Duas manobras principais são recomendadas para a desobstrução
manual das vias aéreas:
a)Manobra dos Dedos Cruzados
Pressionar o dedo indicador contra os dentes superiores e polegar -
cruzado sobre o indicador - contra os dentes inferiores (Figura 5).

 

b) Manobra de Levantamento da Língua / Mandíbula
Deve ser feita com o acidentado relaxado. Introduzir o polegar
dentro da boca e garganta do acidentado. Com a ponta do polegar, levantar
a base da língua. Com os dedos segurar a mandíbula ao nível do queixo e
trazê-la para frente.
Outra forma prática de desobstruir as vias aéreas é o uso de
pancadas e golpes que são dados no dorso do acidentado em sucessão
rápida. As pancadas são fortes e devem ser aplicadas com a mão em concha
entre as escápulas da vítima. A técnica deve ser feita com o paciente
sentado, deitado ou em pé.
Algumas vezes a simples execução de certas manobras é suficiente
para tornar permeáveis as vias aéreas, prevenir ou mesmo tratar uma parada
respiratória, especialmente se a PR, é devida a asfixia por obstrução e esta
é removida de imediato. Em muitos casos, porém, torna-se necessário a
ventilação artificial.

Suporte Respiratório
 

A ventilação artificial é indicada nos casos de as vias aéreas estarem
permeáveis e na ausência de movimento respiratório.
Os músculos de uma pessoa inconsciente estão completamente
relaxados. A língua retrocederá e obstruirá a garganta. Para eliminar esta
obstrução, fazer o que foi descrito anteriormente.
Constatada a permeabilidade das vias aéreas e a ausência de
movimento respiratório, passar imediatamente à aplicação da respiração
boca a boca.
Lembrar de que quando encontrarmos um acidentado inconsciente,
não tentar reanimá-lo sacudindo-o e gritando.
1. Respiração Boca a Boca
Universalmente a ventilação artificial sem auxílio de equipamentos
provou que a respiração boca a boca é a técnica mais eficaz na
ressuscitação de vítimas de parada cardío-respiratória. Esta manobra é
melhor que as técnicas de pressão nas costas ou no tórax, ou o
levantamento dos braços; na maioria dos casos, essas manobras não
conseguem ventilar adequadamente os pulmões.
O ar exalado de quem está socorrendo contém cerca de 18% de
oxigênio e é considerado um gás adequado para a ressuscitação desde
que os pulmões da vítima estejam normais e que se use cerca de duas
vezes os volumes correntes normais.
Para iniciar a respiração boca a boca e promover a ressuscitação
cardío-respiratória, deve-se obedecer a seguinte seqüência:
·Deitar o acidentado de costas.
·Desobstruir as vias aéreas. Remover prótese dentária (caso haja),
limpar sangue ou vômito.
·Pôr uma das mãos sob a nuca do acidentado e a outra mão na
testa.
· Inclinar a cabeça do acidentado para trás ate que o queixo fique em um nível superior ao do nariz, de forma que a língua não impeça a passagem de ar, mantendo-a nesta posição.
·Fechar bem as narinas do acidentado, usando os dedos polegar e indicador, utilizando a mão que foi colocada anteriormente na testa do acidentado.
·Inspirar profundamente.
·Colocar a boca com firmeza sobre a boca do acidentado, vedando-a totalmente (Figura 6).
·Soprar vigorosamente para dentro da boca do acidentado, até notar que seu peito está levantando.

·Fazer leve compressão na região do estômago do acidentado, para
que o ar seja expelido.
·Inspirar profundamente outra vez e continuar o procedimento na
forma descrita, repetindo o movimento tantas vezes quanto necessário
(cerca de 15 vezes por minuto) até que o acidentado possa receber
assistência médica.
Se a respiração do acidentado não tiver sido restabelecida após as
tentativas dessa manobra, ela poderá vir a ter parada cardíaca, tornando
necessária a aplicação de massagem cardíaca externa.
2. Método Holger - Nielsen
·Deitar o acidentado de bruços com uma das mãos sobre a outra,
embaixo da cabeça.
·Virar a cabeça do acidentado de lado, deixando livres a boca e o nariz.
·Ajoelhar em frente à cabeça do acidentado e segurar cada um dos
braços do mesmo, logo acima dos cotovelos.
·Levantar os braços do acidentado até sentir resistência.
·Baixar os braços do acidentado.
·Colocar imediatamente, as palmas das mãos abertas sobre as costas
do acidentado (um pouco acima das axilas).
·Inclinar para frente o seu próprio corpo sem dobrar os cotovelos e
fazer pressão sobre as costas do acidentado, mantendo seus braços sobre
elas, mais ou menos na vertical.
·Prosseguir ritmadamente, repetindo os movimentos descritos no
item anterior, cerca de 10 vezes por minuto.

Observação:
a)Para calcular a duração de cada tempo, contar baixo e sem pressa.
b) Assim que começar a respiração artificial, pedir a outra pessoa
para desapertar a roupa do acidentado, principalmente no peito e pescoço.
3. Método Sylvester
Também aplicado quando não puder ser feito o método boca a boca.
·Colocar o acidentado deitado com o rosto para cima e pôr algo por
baixo dos seus ombros, para que ele fique com a cabeça inclinada para trás.
·Ajoelhar de frente para o acidentado e pôr a cabeça dele entre seus joelhos.
·Segurar os braços do acidentado pelos pulsos, cruzando-os e
comprimindo-os contra o peito dela.
·Segurar os braços do acidentado primeiro para cima, depois para
os lados e a seguir para trás, em movimentos sucessivos.
 

Massagem Cardíaca Externa ou Compressão Torácica 

É o método efetivo de ressuscitação cardíaca que consiste em
aplicações rítmicas de pressão sobre o terço inferior do esterno.
O aumento generalizado da pressão no interior do tórax e a
compressão do coração fazem com que o sangue circule. Mesmo com a
aplicação perfeita das técnicas a quantidade de sangue que circula está
entre 10% a 30% do normal.
Para realizar a massagem cardíaca externa deve-se posicionar a vítima
em decúbito dorsal como já citado anteriormente.
Posicionar ajoelhado, ao lado do acidentado e num plano superior,
de modo que possa executar a manobra com os braços em extensão.
Em seguida apoiar as mãos uma sobre a outra, na metade inferior
do esterno, evitando fazê-lo sobre o apêndice xifóide, pois isso tornaria a
manobra inoperante e machucaria as vísceras. Não se deve permitir que o
resto da mão se apóie na parede torácica. A compressão deve ser feita
sobre a metade inferior do esterno, porque essa é a parte que está mais
próxima do coração. Com os braços em hiper-extensão, aproveite o peso
do seu próprio corpo para aplicar a compressão, tornando-a mais eficaz e
menos cansativa do que se utilizada a força dos braços.
Aplicar pressão suficiente para baixar o esterno de 3,8 a 5 centímetros
para um adulto normal e mantê-lo assim por cerca de meio segundo. O
ideal é verificar se a compressão efetuada é suficiente para gerar um pulso
carotídeo palpável Com isso se obtém uma pressão arterial média e um
contorno de onda de pulso próximo do normal.

Em seguida remover subitamente a compressão que, junto com a
pressão negativa, provoca o retorno de sangue ao coração. Isso sem retirar
as mãos do tórax da vítima, garantindo assim que não seja perdida a
posição correta das mãos.
As compressões torácicas e a respiração artificial devem ser
combinadas para que a ressuscitação cardío-respiratória seja eficaz. A
relação ventilações/compressões varia com a idade do acidentado e com
o número de pessoas que estão fazendo o atendimento emergencial.
A freqüência das compressões torácicas deve ser mantida em 80 a
100 por minuto. Com a pausa que é efetuada para ventilação, a freqüência
real de compressões cai para 60 por minuto.
A aplicação da massagem cardíaca externa pode trazer
conseqüências graves, muitas vezes fatais. Podemos citar dentre elas,
fraturas de costelas e do esterno, separação condrocostal, ruptura de
vísceras, contusão miocárdica e ruptura ventricular. Essas complicações,
no entanto, poderão ser evitadas se a massagem for realizada com a técnica
correta. É, portanto, muito importante que nos preocupemos com a correta
posição das mãos e a quantidade de força que deve ser aplicada.
A massagem cardíaca externa deve ser aplicada em combinação com
a respiração boca a boca. O ideal é conseguir alguém que ajude para que
as manobras não sofram interrupções devido ao cansaço.
É absolutamente contra indicado cessar as massagens por
um tempo superior a alguns segundos, pois a corrente
sangüínea produzida pela compressão externa é inferior à
normal, representando apenas de 40 a 50% da circulação
normal. Portanto, qualquer interrupção maior no processo
diminuirá a afluência de sangue no organismo.
O Quadro VIII dá as freqüências consideradas ideais, para o trabalho
de ressuscitação combinada de respiração boca a boca e massagem
cardíaca externa com um ou duas pessoas socorrendo.

No caso de duas pessoas estarem socorrendo, a pessoa que se
encarrega da respiração boca a boca poderá controlar a pulsação carotídea.
Convém lembrar que o pulso palpado durante a massagem cardíaca externa
não é suficiente para indicar uma circulação eficaz. A sensação de pulso
pode ser devida à transmissão da compressão pelos tecidos moles. A
manutenção ou aparecimento da respiração espontânea durante a
massagem cardíaca externa, associada ou não à respiração boca a boca, é
o melhor indício de ressuscitação cardío-respiratória satisfatória.
Não se deve desanimar em obter a recuperação da
respiração e dos batimentos cardíacos do acidentado. É
preciso mandar que procurem socorro médico
especializado com a maior urgência. É preciso ter
paciência, calma e disposição. Qualquer interrupção na
tentativa de ressuscitação da vítima até a chegada de
socorro especializado implicará fatalmente em morte.

Reavaliação 

· Verificar pulso carotídeo após um minuto de ressuscitação cardíorespiratória e depois a cada três minutos.
· Se pulso presente, verificar presença de respiração eficaz.
- Respiração presente: manter a vítima sob observação.
- Respiração ausente: continuar os procedimentos de respiração artificial e contatar com urgência o atendimento especializado.
· Se o pulso ausente, iniciar RCR pelas compressões torácicas.

· Verificar diâmetro das pupilas.
 
Erros Comuns na Execução da Ressuscitação cardíorespiratória
· Posição incorreta das mãos.
· Profundidade de compressões inadequada
· Incapacidade de manter um selamento adequado ao redor do nariz e da boca durante a ventilação.
· Dobrar os cotovelos ou joelhos durante as compressões levando ao cansaço.
· Ventilações com muita força e rapidez levando à distensão do estômago.
· Incapacidade de manter as vias aéreas abertas.
· Não ativação rápida do atendimento especializado.

Fonte: Manual de Primeiros Socorros. Fundação Oswaldo Cruz.2003.